Yllättävä ja yksinkertainen vinkki turvallisuuspoikkeamien tutkintaan

Yllättävä ja yksinkertainen vinkki turvallisuuspoikkeamien tutkintaan

Tapaturmiin ja turvallisuuspoikkeamiin kietoutuu usein syyllisyyden tunteita.

”Tässä tämä tapahtumien syypää nyt on”, esittelee trukinkuljettaja itsensä tullessaan tapaturmantutkintatilanteeseen. Juuret tuntemuksiin ovat aiemmissa tai nykypäivänkin kokemuksissa, joissa tutkinnassa ja niiden yhteisessä käsittelyssä on jahdattu syiden sijaan syyllisiä. Ei tarkoituksella, vaan siksi, että ihmisen toimintaan vaikuttavia tekijöitä ei ole osattu tunnistaa. Ja siksi, että tutkinnoissa on tuijotettu ainoastaan virheitä, epäonnistumisia ja huonosti hoidettuja asioita.

Väitämme, että ratkaiseva askel vahingoista oppimisen kehittämisessä on kaikkien otettavissa. Neuvo on yllättävä, mutta hämmästyttävän yksinkertainen: Kiinnitä ensimmäisenä katseesi onnistumisiin. Haastamme sinut kokeilemaan itse, mitä näkökulman muutos saa aikaan.

Tulet yllättymään, kuten monet muutkin.

Olemme viime vuosina soveltaneet alun perin suomalaisessa lennonvarmistuksessa kehitettyä inhimillisten tekijöiden (HF, Human Factors) ajattelua ja poikkeamien tutkintamallia varustamoissa ja ydinvoimaloissa. Tutkinnassa ei oteta huomioon vain epäonnistumisia ja virheitä, vaan myös onnistumiset ja hyvin menneet, turvallisuutta tukeneet tekijät. Huomio kiinnitetään erityisesti ihmisten toimintaan; missä ja miksi ammattilaiset onnistuivat. Apuna tutkinnassa on ollut ns. HF-tool, inhimillisten tekijöiden neliapila, josta tunnistetaan, mitkä tekijät yksilön toiminnassa, työtoiminnassa ja työn piireissä, ryhmätason tekijöissä tai organisaatiotason tekijöissä vaikuttivat tapahtumiin ja ihmisten toimintaan.
 
Organisaatioissa on koettu, että positiivisten puolien ja onnistumisten tietoinen esiin nostaminen heti tutkinnan aluksi luo aivan erilaisen ilmapiirin tutkintatilanteeseen. On kuvailtu, että tutkintamalli vie tutkijat ”asentajan saappaisiin”. Se auttaa ymmärtämään, kuinka kaikilla oli hyvä tarkoitus ja asioita tehtiin paljon oikein, mutta sitten kuitenkin jotain meni vikaan ja poikkeama pääsi tapahtumaan. Avoimuus, aidosti syyllistämätön ilmapiiri ja pyrkimys ymmärtää ihmisen toimintaa tapahtumassa vievät tutkinnan aivan uudelle tasolle. Päästään perimmäisiin syihin asti ja löydetään yhdessä ratkaisuja. Poikkeamatutkijoiden palautteen mukaan näkökulman vaihdos on lisännyt myös oman työn mielekkyyttä.  
 
Kun onnistumiset ja hyvin hoidetut asiat tehdään näkyväksi myös ei-toivottujen tapahtumien osana, se luo positiivista ja aidosti justia ja fairia kulttuuria työpaikoillemme. Oivalletaan, että ihmisillä on aito halu onnistua työssään.  

                                                        

Vuokko Puro                                                                                   

Posiitivisen palautteen ja myönteisen ajattelun voimaan uskova väitöskirjatutkija Työterveyslaitokselta                                   

Anna-Maria Teperi

HF-ajattelun ja positiivisen turvallisuuskulttuurin lähettiläs runsaan 15 vuoden ajan

Tutustu tarkemmin laajasti eri toimialoille ja erilaisiin turvallisuuspoikkeamiin soveltuvaan tutkintamalliin merenkulkijoiden turvallisuusoppaasta.